Оказанная лагерем медпомощь детям не оплачивается из средств ОМС

© zinkevych / Фотобанк 123RF.com

Детский лагерь отдыха не смог добиться от ТФОМС и СМО оплаты первичной медико-санитарной помощи детям, которые отдыхали в этом лагере. Было установлено:

• между лагерем, СМО и ТФОМС заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, во исполнение которого лагерь оказывает застрахованным лицам медпомощь тех видов, которые установлены базовой и ТП ОМС, а также лицензиями на осуществление медицинской деятельности;
• между тем, что первичная медико-санитарная помощь, включенная в спорный реестр счетов на оплату за счет средств ОМС, была оказана детским лагерем в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи несовершеннолетним в период оздоровления и организованного отдыха, утв. приказом Минздрава РФ от 13 июня 2018 г. № 327н, в рамках исполнения договора об организации отдыха и оздоровления ребенка - то есть в рамках договора о приобретении путевки между родителем (законным представителем) и загородным лагерем;
• данная медицинская помощь не предусмотрена ТП ОМС, являющейся составной частью Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
• в силу положений ч. 2 ст. 36 Закона № 326-ФЗ, ст. 21, 33 Закона № 323-ФЗ, Порядка выбора гражданином медорганизации при оказании ему медпомощи в рамках ПГГ (Порядок № 406н), первичную медико-санитарную помощь в плановой форме в рамках ПГГ гражданин может получить: 1) в медорганизации, к которой гражданин прикреплен по территориально-участковому принципу, или на основании заявления о выборе медицинской организации в соответствии с Порядком № 406н; 2) в иной медорганизации при наличии медицинских показаний по направлению лечащего врача медорганизации;
• однако в рассматриваемом случае лагерь не оказывает первичную медико-санитарную помощь по территориально-участковому принципу, а в спорном счете на оплату медпомощи в качестве направляющей медорганизации указан сам лагерь в нарушение Порядка № 406н;
• на период оздоровления и отдыха детей лагерь не становится местом оказания детям первичной медико-санитарной помощи в рамках ТП ОМС, так как дети прибывают в лагерь не с целью госпитализации, восстановительного лечения, обследования или консультации по ТП ОМС, а с целью оздоровления и отдыха, в связи с чем представляют справку о состоянии здоровья по форме № 079/у; лагерь же осуществляет только организацию оказания медпомощи несовершеннолетним в период оздоровления и отдыха, но не ее фактическое оказание; неотложная медицинская помощь оказывается в медицинском пункте лагеря медработниками, состоящими в его штате;
• следовательно, включение лагерем в спорный реестр счетов видов медпомощи, не входящих в программу ОМС, является нарушением, соответствующим коду дефекта 1.6.1 раздела 1 Перечня оснований для отказа в оплате медпомощи (приложение к Порядку № 231н), и влечет за собой ответственность, предусмотренную п. 154 Правил ОМС, в виде полной неоплаты медицинской помощи (Постановление АС Западно-Сибирского округа от 11 декабря 2024 г. № Ф04-4820/24).